ayushman bharat: આયુષ્માન ભારત યોજનામાં AI એ ₹655 કરોડની છેતરપિંડી શોધી કાઢી; 2,000 થી વધુ હોસ્પિટલોને દંડ ફટકારવામાં આવ્યો

ayushman bharat: ભારતના મુખ્ય આરોગ્ય વીમા કાર્યક્રમ – આયુષ્માન ભારત – પ્રધાનમંત્રી જન આરોગ્ય યોજના – માં છેતરપિંડી પર મોટી કાર્યવાહીમાં હોસ્પિટલો દ્વારા વ્યવસ્થિત હેરાફેરીનો પર્દાફાશ થયો છે. આર્ટિફિશિયલ ઇન્ટેલિજન્સ (AI) એ આ મુદ્દાને પ્રકાશમાં લાવવામાં મુખ્ય ભૂમિકા ભજવી હતી.

રાષ્ટ્રીય આરોગ્ય સત્તામંડળ (NHA) એ ₹655.04 કરોડના છેતરપિંડી દાવાઓ શોધવા માટે AI અને મશીન લર્નિંગ ટૂલ્સનો ઉપયોગ કર્યો. તેના જવાબમાં, 2,021 હોસ્પિટલોને પેનલમાંથી બહાર કાઢવામાં આવી, 590 હોસ્પિટલોને સસ્પેન્ડ કરવામાં આવી, 26 સામે FIR નોંધવામાં આવી અને કુલ ₹263.71 કરોડનો દંડ લાદવામાં આવ્યો.

છેતરપિંડી કેવી રીતે આચરવામાં આવી

ઉપયોગમાં લેવાયેલી પદ્ધતિઓ વ્યાપક અને પુનરાવર્તિત હતી. હોસ્પિટલોએ વિવિધ દર્દીઓના નામ હેઠળ બનાવટી તબીબી દસ્તાવેજો – જેમ કે એક્સ-રે, રક્ત પરીક્ષણ રિપોર્ટ, MRI અને CT સ્કેન – સબમિટ કર્યા. દરેક દાવો સાચો દેખાય તે માટે, તેઓ નામ, ID અને તારીખોમાં નાના ફેરફારો કરશે. ઘણા કિસ્સાઓમાં, ત્રણ અલગ અલગ દર્દીઓ માટે દાવા ફાઇલ કરવા માટે એક જ એક્સ-રે ફિલ્મનો ઉપયોગ કરવામાં આવ્યો હતો. કેટલાક કિસ્સાઓમાં, ડુપ્લિકેટ ચુકવણીઓ (ભરપાઈ) સુરક્ષિત કરવા માટે બહુવિધ હોસ્પિટલોમાં એક જ દર્દીના રિપોર્ટનો ઉપયોગ કરવામાં આવ્યો હતો.

ઘૂંટણ બદલવાના કેસોની વાત કરીએ તો, મશીન લર્નિંગ સિસ્ટમે શોધી કાઢ્યું કે વિવિધ હોસ્પિટલોમાં દાવાઓમાં સમાન ઇમ્પ્લાન્ટ બારકોડ અને વિગતોનો ઉપયોગ કરવામાં આવી રહ્યો હતો – જે સ્પષ્ટ સંકેત છે કે સારવાર અને બિલિંગ રેકોર્ડ બનાવટી હતા. સોશિયલ નેટવર્ક વિશ્લેષણમાંથી કદાચ સૌથી ચોંકાવનારો ખુલાસો એ એવા કિસ્સાઓની શોધ હતી જ્યાં એક જ વપરાશકર્તાએ 20 થી વધુ લાભાર્થી કાર્ડ જનરેટ કર્યા હતા – અને તે બધા લાભાર્થીઓને એક જ દિવસે એક જ હોસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવ્યા હતા, કથિત રીતે એક જ દિવસે એન્જીયોપ્લાસ્ટી કરવામાં આવી હતી.

શોધ પાછળની ટેકનોલોજી

NHA એ AI ટૂલ્સની બહુ-સ્તરીય સિસ્ટમનો ઉપયોગ કર્યો હતો જેથી વ્યવસ્થિત રીતે એવી અનિયમિતતાઓ શોધી શકાય જે માનવ ઓડિટરો માટે સ્કેલ પર શોધવા મુશ્કેલ હશે.

ઇમેજ હેશિંગ અને દસ્તાવેજ વિશ્લેષણમાં ડુપ્લિકેટ દસ્તાવેજો ઓળખવામાં આવ્યા હતા, જેમાં વિવિધ દર્દીઓની વિગતો હોવા છતાં પિક્સેલ-બાય-પિક્સેલ સમાન ફાઇલોને ચિહ્નિત કરવામાં આવી હતી. ઓપ્ટિકલ કેરેક્ટર રેકગ્નિશન (OCR) અને ડીપ લર્નિંગ દ્વારા પ્રક્રિયા કરાયેલા લેબ રિપોર્ટ્સમાં એવા કિસ્સાઓ બહાર આવ્યા છે જ્યાં હોસ્પિટલોએ ગંભીર ચેપ માટે ચુકવણીનો દાવો કર્યો હતો, જ્યારે દર્દીના શ્વેત રક્તકણોની ગણતરી – સ્થિતિનું મુખ્ય સૂચક – સંપૂર્ણપણે સામાન્ય શ્રેણીમાં હતી. NHA ની વ્યાપક ટૂલકીટમાં હવે ઓળખ ચકાસણી માટે ચહેરાની સરખામણી, ગુમ થયેલ ફરજિયાત દસ્તાવેજો ઓળખવા માટે ઑબ્જેક્ટ શોધ, ફરીથી ઉપયોગમાં લેવાયેલા રેકોર્ડ્સને પકડવા માટે છબી ડુપ્લિકેશન તપાસ, દસ્તાવેજ સમાનતા વિશ્લેષણ અને સંગઠિત છેતરપિંડીના રિંગ્સને ખુલ્લા પાડવા માટે સોશિયલ નેટવર્ક વિશ્લેષણનો સમાવેશ થાય છે.

ક્ષેત્ર માટે ચેતવણી

AI એ જે શોધી કાઢ્યું છે તે ફક્ત ટેકનોલોજીની ક્ષમતાઓનો પુરાવો જ નહીં પરંતુ સિસ્ટમમાં છેતરપિંડીના ઊંડા સ્વભાવને પણ પ્રકાશિત કરે છે. NHA ની ક્રિયાઓ સંકેત આપે છે કે સજા મુક્તિ સાથે કપટી દાવાઓ દાખલ કરવાનો યુગ પૂરો થઈ ગયો છે – અને ગુનેગારોની આસપાસ જાળી કડક થઈ રહી છે.